به وزیر امروز ١- ویزیت

این سلسله مطالب پس از انتخاب وزیر جدید در سپید منتشر شدند

به وزیر امروز

١- ویزیت

پیش از انتخابات نگارنده در خواست هایی را به طور کلی از وزیر اینده ،وزیری که هنوز انتخاب نشده بود, مطرح کرد . حال بنا دارم یک یک ان درخواست ها را که به زعم حقیر در خواست های جامعه پزشکی در بهبود کیفیت سلامت به شما میروند طی چند یادداشت با فرصت بیشتر مورد بررسی قرار دهم, و بی تردید باید از "ویزیت " شروع کنم. ویزیت اجر ساختمانی است که سلامت نام دارد .در جریان ویزیت است که نوعی رابطه انسانی میان طبیب و بیمار شکل میگیرد. در جریان ویزیت است که حقیقت بیماری در ورای شرح حالی که ارایه شده در برابر شیوه ای علمی و ازموده چهره میگشاید !در جریان ویزیت است که تصمیماتی مهم نظیر جراحی یا تصمیماتی با همان درجه جسارت نظیر صبر و انتظار اتخاذ میگردد.! در جریان ویزیت است که ناگهان انسانی که خودرا در استانه مرگ میدید پر میگشاید و با اطمینان خاطر به زندگی ادامه میدهد ,یا برعکس انسانی که بی خیال و سرشار از امید زندگی میکرد ناگهان در مییابد که باقی عمر را که شاید چیز زیادی هم از ان باقی نمانده باشد ،باید با درد و رنج بگذراند !.در جریان ویزیت است که نوع خاصی از ادبیات و ،سخنوری، و نوع خاصی از بروکراسی در ثبت وتوضیح الام بشر، شکل میگیرد !. جناب اقای دکتر هاشمی قدر واقعه " ویزیت "در کشور ما چنان که باید شناخته نیست!. مشکل در نرخ گذاری ویزیت توسط مردم یا دولت نیست !قدر ویزیت را هم مردم هم دولت و هم پزشکان به خوبی نشناخته اند .این یک مسیله فرهنگی است .در قیاس "ویزیت "در کشور ما با کشورهای پیشرفته رگه هایی از نوعی بدویت ،نوعی ترجیح کار عملی بر کار فکری نوعی ترجیح خوردنی بر اندیشیدنی !! به چشم می اید .بیهوده نیست که تفاوت پرداخت برای نیم ساعت "ویزیت" با مختصات پیش گفته ،گاه تا هزار برابر کمتر از نیم ساعت کار عملی ساده مثل جراحی بینی است !.بسیاری از مشکلات ما از همین نگاه به ویزیت ودر نتیجه از همین شیوه فرهنگی ناشی میشوند .بنابراین مشکل ما این نیست که دولت یا سازمان های بیمه گر تعرفه ویزیت را بسیار پایین تعریف کرده اند .بسیاری از ویزیت های ما خداییش همین قدر هم نمی ارزند و در بسیاری از موارد همین تعرفه ها هم از ان سو رعایت نمیشوند ،بسیاری کمتر میگیرند !.بنابراین مشکل این نیست که دولت و متولی مستقیم سلامت وزارت بهداشت ،تعرفه های تعقل را به زیان طبیبان پایین نگه داشته است ،بلکه اشکال اینجاست که دولت در مقابله با این مسیله فرهنگی هنوز حتی اغاز به کار هم نکرده است .گویی حتی این موضوع در چشم انداز هم نیامده ! اما ایا اصلاح چنین نقیصه ای اساسا در حیطه وظایف وزارت بهداشت است یا مثلا ابتدا باید خود مردم خودشان !فرهنگشان را اصلاح کنند ،یا مثلا وزارت فرهنگ و ارشاد باید ابتدا فرهنگ مردم وپزشکان را اصلاح کند تا وزارت بهداشت بتواند کار خودش را شروع کند؟؟!! بی تردید این گونه تغییرات فرهنگی جز و وظایف دولت ها و مهم ترین وظایف انها هستند و به دلیل ماهیت خاص به وزارت بهداشت مربوط میشوند اما پیچیدگی موضوع راه حل های ظریف و مدبرانه میطلبد .افزایش ناگهانی تعرفه ها در حالی که عناصر متشکله ویزیت هنوز کیفیت لازم را به دست نیاورده اند موضوع را دشوار تر میکند فشار های انضباطی برای ارتقا کیفیت ویزیت هم نتیجه کافی را به دست نخواهد داد .وزارت بهداشت ابتدا باید هدف خود را ارتقا کیفیت ویزیت اعلام کند نه افزایش یا کاهش هزینه و/یا درامد !برای این مهم تغییر نگرشی کلی تر در وزارت بهداشت الزامی است .وزارت متبوع شما چاره ای ندارد جز انکه اندک اندک از نظارت بر مجوز ها و دریافت ها فاصله گرفته به نظارت بر کیفیات توجه کند و در اغاز باید از اساسی ترین ودر عین حال ساده ترین جز شروع کرد یعنی باید بین ویزیت با گزارش، وویزیت بدون گزارش ، تفکیک قایل شد تا زمانی که جا بیفتد وظیفه طبیب و حق بیمار یک گزارش علمی است -که بالقوه میتوان ان را در یک مجمع علمی ارایه داد -باید بیماران وپزشکان را بین ویزیت بدون گزارش، وویزتی که گزارش شده ،وارزش بالاتری دارد مختار کرد .ووقتی گزارش و نحوه گزارش به یک ویزیت ساده افزوده شد ،در واقع بر خصوصیات و کیفیات ذاتی این سنگ بنا چیزی یا شکنجی افزوده شده است و ان وقت مردمی که در مورد طبیبان با گزارش هایشان ونحوه گزارش هایشان -علاوه بر تشخیص و درمان قس علیهذا...-قضاوت میکنند فرهنگی بالاتر از بیمارانی دارند که تنها میخواهند طبیب، ان هم در خلوت مطب ،انها را که اطلاعی از اصول پزشکی هم ندارند در مورد یک بیماری توجیه یا قانع کند !پیام اقتصاد یعنی هزینه بالاتر برای یک گزارش ، اهمیت ان را به اذهان ساده اندیش به سرعت و دقت منتقل میکند .مردم و بیمه ها هم مطمین خواهند بود که تعرفه بالاتر را برای کیفیت بیشتری پرداخت میکنند .پس از این مداخله فرهنگی میتوان سایر خصوصیات و کیفیات برگفته "یک ویزیت ساده "را با همین روش ها متحقق ساخت .میتوان پرسید ایا این ویزیت را تنها یک نفر انجام داده یا افراد دیگری هم در این ویزیت ساده دخالت داشته اند؟ایا تنها استادی میانه سال گیریم بسیار فرزانه و با تجربه ،نظری بر مریض انداخته و به حکمت تجربه تشخیصی افریده و چند کلمه ای هم به لطف و احسان بر لوحه ای نگاشته ،یا همین استاد با دستیار خود بیمار را دیده تشخیص های افتراقی ان تجربه گرانبها را برزبان اورده با هم بحث کرده اند و یک منشی پزشکی با تجربه حاضر در صحنه ان بحث ها و ان تشخیص و ان شرح حال و ان علایم را به شیوه ای که اموخته وتجربه کرده برword یا excell منقوش کرده ؟ ایا این دو ویزیت برابرند ؟ ایا طبیبان جوان تازه فارغ التحصیل در هر سطح ،در خطر اشتغال های غیر پزشکی کم داریم ؟! ایا دانشکده های پرستاری در سال های اخیر تعطیل بودند و هیچ فارغ التحصیل نرسینگ بیکاری نمانده !!!!!؟؟؟؟ اگر هدف دستیابی به حقیقت و دسترسی به منفعتی باشد بی تردید تجربه هم در چنین بستری درخشش بیشتری خواهد داشت. پس از روشن کردن این معیار های عینی ویزیت ،شاید بتوان راه هایی برای ارزیابی جنبه های سوبژکتیو تر ویزیت هم یافت .در این زمینه ها بی تردید وزارت متبوع شما نیازمند انجمن های تخصصی خواهد بود که با راهنمایی شما دستورالعمل هایی علمی برای نظارت کیفی برکار پزشکی بیندیشند . اقای دکتر هاشمی استاد برجسته چشم -که دهها چشم پزشک دست پرورده شما اکنون در حال شفاف سازی دنیای پیرامون برای میلیون ها ایرانی هستند - ارزو میکنم تکیه شما به عنوان یک استاد برجسته پزشکی بر مقام منیع وزارت برای اولین بار، توجیه اش دفاع از کیفیاتی باشد که سال هاست به دللایل مختلف شامل جنگ انقلاب تحریم و...در برابر کمیات رنگ باخته اند .کمیات و اندازه ها انقدر الزام و ضرورت و مدافع دارند که انها را از یک استاد برجسته پزشکی ان هم در مقام متولی سلامت مردم - که تعریف ذاتی ان کیفی است -بی نیاز سازند !ا

٢- اشتغال

همگان متفق القولند که بخش مهمی از طبیبان در کشور ما بیکارند.امار دقیق را هیچ کس بهتر از شما نخواهد دانست! نیازی به اعلام ان هم نیست .اما در این میان نکاتی وجود دارد که باید به ان اشاره کرد ونتایجی گرفت .مهم ترین نکته اینکه علیرغم بیکاری بخش قابل توجهی از پزشکان ،نسبت پزشک به جمعیت در کشور ما در حدود استانداردهای جهانی است .یعنی سیستم سلامت در کشور ما نمیتواند پزشکانی را که براساس معیارهای بین المللی برای تحقق کیفیت حیات مدرن، لازم هستند جذب کند ! پس موضوع اشتغال در واقع و به بیانی دیگر همان موضوع کیفیت سلامت است ،نه کار پیدا کردن برای گروهی از مردم !!اما نکته دیگر هم بی ارتباط با این موضوع نیست ،کار پزشکی و سلامت ذاتا طوری است که مطلق اشتغال در ان نمیتواند هدف باشد. بسیاری از اشتغال ها در کار پزشکی میتوانند کاذب یا حتی مضر باشند. داشتن یک فوق تخصص در شهری که اساسا بیماری های مربوط به ان فوق تخصص وفور لازم را ندارند میتواند یک اشتغال کاذب باشد چرا که در واقع ان فوق تخصص دارد کاری در حد تخصص میکند یا ممکن است مضر باشد چون او ممکن است بررسی ها و درمان های ان فوق تخصص را برای گروه زیادی از مردم و بی دلیل موجه انجام دهد !بخصوص اگر تعرفه لازم برای دیدن بیماران بسیار کم اما با دقت فوق تخصص ، از پیش اندیشیده نشده باشد . پس راه حل به هیچوجه استخدام های جدید در بخش هایی که احساس نیاز نمیکنند نیست !باید به تعریف نیاز واحساس نیاز این بخش ها توجه کرد .واقعیت این است که در بسیاری از بخش های سلامت همه به نوعی با کار سطح پایین تر عادت کرده اند و به همین دلیل نیاز به افراد جدید به چشم نمی اید،در بسیاری از بیمارستان های اموزشی بسیاری از استانداردهای رایج در همین بخش های خصوصی کشور نیز رعایت نمیشوند بسیاری از بیماران شاهدید در درمانگاه ها در حضور سایر بیماران ودر شرایطی غیر استاندارد ویزیت میشوند امکان رعایت بسیاری از معیارهای اولیه هم وجود ندارد و بدتر ازهمه اینکه ما پزشکان هم به چنین سیستم غیر استانداردی به مرض عادت مبتلا شده ایم و شیوه دیگری در فاماکوپه نگاه ما نمیگنجد .مثلا در رشته ای که بیش از نود درصد فعالیت های ان در وضعیت سرپایی است چگونه میتوان تنها چند ساعت در هفته درمانگاه برای بیماران سرپایی داشت و در این چند ساعت هم بیماران محدودی را با حضور نیم بند هییت علمی به شیوه ای کاملا غیر استاندارد اما به شدت مرسوم ویزیت کرد ؟قطعا ابتلا به چنین وضعی همه را از نیاز به نیروهای جوان بی خبر نگه میدارد . بعلاوه بسیاری از سازمان ها و مراکز دولتی و دانشگاهی که قاعدتا باید متولی سلامت و اشتغال در تمام کشور یا حداقل حیطه مورد مسیولیت خود باشند وظایف خود را تنها به گردش امور در بیمارستان های خود محدود کرده اند .این مسیله تنها در سطح پزشک عمومی هم نیست در سطح تخصصی واموزشی هم این مسیله وجود دارد تنها بیمارستان ها ودرمانگاه های شهرستان ها نیستند که از پزشکان عمومی احساس بی نیازی میکنند و در مورد اینکه در همان شهر در مطب خود چه میکنند بی تفاوتند در بخش های اموزشی هم هییت علمی موجود که سال هاست تغییری نکرده اند مثل پرسنل اداره پست همان نزدیکی ،هیچ نیازی را به نیروهای جوان احساس نمیکنند وحداقل حتی در مورد فارغ التحصیلان خود هم بی تفاوتند .در بسیاری از بخش ها که اساسا اسایید قدیمی در انها شاغل هستند که شاید کارایی چندانی هم نداشته باشند به وضوح اعلام میکنند به دنبال استخدام افراد استثنایی هستند !غافل از اینکه ایده تکامل سیستم توسط افراد استثنایی بدوی تر از تکامل افراد توسط سیستم های استثنایی است ! بی تردید اگر در تمام بیمارستان های اموزشی بیماران به صورت انفرادی و در زمان کافی توسط یک متخصص به همراه یک دستیار اموزشی و یک منشی پزشکی و در اتاقی که امکان حضور چند ابزرور یا دانشجو را فراهم میکند ویزیت شوند، همه چیز در حد امکان وبا توانایی برای بیمار توضیح داده شود و به دقت ثبت گردد و گزارشی هم از ان تهیه شود و در تمام اقدامات جراحی و داخلی هم به تناسب ،تمام این "تشریفات"رعایت گردد وهمه اطلاعات در مورد پروژه های تحقیقاتی هم ثبت گردند ، ان موقع تازه در خواهیم یافت که استانداردهای بین المللی برای تعداد مورد نیاز طبیب الکی و از اسمان نیامده اند وما خیلی هم ادم های زرنگی نیستیم که یک نفره کار چند نفر را انجام بدهیم .چنین کیفیاتی نیاز مند انسان های بیشتری است . جناب وزیر در یک کلام باید گفت بهبود اشتغال در سیستم سلامت در گرو افزایش کیفیت سلامت است ! بهبودکیفیت مستلزم ترجیح کار جمعی بر کار فردی کار منظم وثبت شده بر کار فی البداهه و کار نظارت شده بر کار بی نظارت میباشد .بنابراین مراکز اموزشی باید درهای خود را بر فارغ التحصیلانشان بگشایند راهروهایشان را که بعد از ظهرها خاک میخورند فعال کنند .با همین وضعیت فعلی هم بسیاری از فارغ التحصیلان ترجیح میدهند با همین تعرفه های موجود و با همین راهروهای نه چندان زیبا همچنان در مراکز اموزشی و پیرامون اساتیدشان مشغول باشند، چه برسد به اینکه با همت جنابعالی امکان کار علمی واموزشی در محیطی زیباتر بادرامدی اطمینان بخش تر فراهم اید !.در چنین شرایطی هییت علمی موجود و مستخدمین رسمی دانشگاه وظیفه ای دشوارتراز صرف کار درمانی و اموزشی در ان مرکز خواهند داشت وظیفه اصلی انها سازماندهی تعداد زیاد شاغلین در این مراکز و نظارت بر کیفیت کار انها خواهد بود .این مسیولیتی بسیار مهم تر از ویزیت بیماران واموزش پزشکی است .بی تردید کار کردن قراردادی یا نیم وقت در چنین مراکزی باید مستلزم کیفیاتی باشند که همه نمیتوانند یا نمیخواهند داشته باشند .بنابراین در بخش خصوصی نیز باید کار تیمی تشویق شود .در هر رده ای هر کاری با کیفیت بالاتر مستلزم افراد بیشتری است .اگر امکان اموزش پزشکی در بخش خصوصی مثل همه جای دنیا پذیرفته شود و ضوابط خاص ان تدوین گردد در واقع کیوپراتیو های اموزشی طب خصوصی به رسمیت شناخته شده اند- ایا در مجموعه پزشکی خصوصی ای که شخص حضرتعالی سازمان دادید امکان اموزش پزشکی به نحو احسن وجود ندارد؟ ایا این مرکز به فرض اموزشی شدن الگوی مناسبی برای سایر رشته ها نیست ؟ در این مراکز نیازهای خیلی بیشتری به طبیبان جوان به شکل دستیار اموزشی و غیر اموزشی احساس خواهد شد .دستیار غیر اموزشی که در همه جای دنیا وجود دارد امکان مناسبی است برای استفاده از پزشکان عمومی در ارتقا کیفیت درمان ،تحقیق و حتی اموزش پزشکی .کاری که دستیاران غیر اموزشی انجام خواهند داد قطعا از هر کاری که الان میکنند کیفیت بالاتری خواهد داشت و نه تنها انها را اماده خواهد ساخت که روزی برای تخصص اقدام کنند بلکه امکان اشتغال مستقل انها را در همان رشته بخصوص ،در سطحی که فراگرفته اند اماده خواهد ساخت .همانطور که همه میدانند طبق قوانین جاری اشتغال در هیچکدام از رشته های پزشکی مستلزم طی دوره تخصص و عبور از امتحانات بورد نیست. همه پزشکان عمومی میتوانن در هریک از رشته های داخلی کار کنند منتها در صورت عوارض باید پاسخگو باشند طبق قانون برای ویزیت بیماران مبتلا به بیماری های عفونی اطفال اعصاب و....داشتن مدرک تخصص الزامی نیست. اما تبحر و دانایی الزامی است !همین جا بگویم که این تخصص گرایی افراطی رایج با این امتحانات "فکر برتر" که تنها توانایی حافظه را میسنجند نه تنها به ضرر اشتغال کار میکند بلکه به دلیل ماهها مطالعه صرف بی ارتباط با عمل ،از کفه تبحر در برابرکفه مدرک نیز میکاهد . و گاه حتی احساس میکنی قرار است مدرک توجیهی بر توجیهی برای تبحر نداشتن باشد . اما مسیله اشتغال در سلامت را نباید به اشتغال پزشکان محدود کرد کیفیت مناسب در سلامت مستلزم اشتغال بخش قابل توجهی از فارغ التحصیلان رشته های جانبی بخصوص نرسینگ است . هرکس گذری در بیمارستان های اروپا داشته ازمیزان قابل توجه پرستاران وتکنیسین ها یی که در هر بخش شاغلند تعجب میکند. اصلاح اینها همه، با فرهنگ وعاداتی که مبتلابه ماست کاری عظیم میباشد قطعا نگارنده به ان حد از فهم رسیده که همه انها را یک شبه و یکساله وحتی چندین ساله از شما ووزارت متبوع شما درخواست نکند .اما مقصود همان داستان جوی و دیوار وتشنه مولانا است که قطعا خوانده اید "برلب جوی بود دیواری بلند- برسر دیوار تشنه درد مند ......تشنه گفت.......هرخشتی از این، برکنم ایم سوی ماء معین ! "

٣-سرمایه این که بهداشت و درمان کالا نیست و بخش مهمی از اساسی ترین وظایف ذاتی دولت مدرن میباشد چیزی نیست که کسی بتواند با ان مخالفت کند یا ارزو ننماید . اما تکرار این ارزو و ندیدن نقشه راه دشواری که تا رسیدن به این ارزو باید پیموده شود هیچ نتیجه ای جز سپردن این نیاز اساسی به باد حوادث نخواهد داشت ! این همان چیزی است که قرن هاست به سوسیالیسم تخیلی معروف شده .. تا ان زمان که دولت مدرن -برایند تکامل اقتصادی فرهنگی و امکانات دیژیتالی -بتواند فارغ از مکانیسم بازار سیستم ارزش گذاری فاجعه امیز عامیانه را کنار زده و با تدوین سیستم ارزش گذاری و نظارتی علمی بهداشت و درمان را به سرمنزل مقصود برساند ،باید به این حقیقت ساده اذعان کرد که بهداشت ودرمان هم نیازمند سرمایه است . جناب اقای وزیر کلیدی تر و پیشینی تر از این مسیله که دولت بودجه لازم را به بهداشت ودرمان اختصاص نمیدهد عبارت است از انکار قوانین اقتصاد سرمایه داری در بخش بهداشت ودرمان .!و این در حالی است که این قوانین نه تنها بر بخش بهداشت ودرمان بلکه بر تمام شیونات اقتصادی کشور اعم از خصوصی یا دولتی حاکم هستند .ووجود این قوانین مستقل از اراده خیر یا شر افراد بوده است . انکار قوانین سرمایه داری مثل انکار قانون جاذبه زمین است که طبعا ممکن است باعث سقوط ازاد از بلندی گردد !! انکار قوانین سرمایه داری سیستم بهداشت را از استفاده از یک سیستم ارزش گذاری با در نظر گرفتن همه جوانب محروم کرده است و سیستم ارزش گذاری عامیانه ترین اقشار را به جای ان نشانده که میرود تا ریشه هر گونه تعقل و تفکر را در کار پزشکی بخشکاند . انکار قوانین سرمایه داری و نوعی نگاه ساده انگارانه باعث شده سرمایه در کار سلامت سود نداشته باشد . عدم سود اوری سرمایه در کار سلامت در اولین نگاه باعث محرومیت نظام سلامت از سرمایه های بالقوه ایست که میتوانند به کار ایند اما در نگاهی عمیق تر میتوان توجه کرد که عدم سود اوری سرمایه در کار پزشکی کار پزشکی را به شکل کاری بی ارزش در میاورد و کسی برای کاربی ارزش تره هم خرد نمیکند . وقتی سرمایه ای باید صرف شود تا بیمارستانی ساخته شود، تجهیزاتی خریداری گردند، کارمندانی استخدام شوند تا کار پزشکی به انجام رسد، قطع نظر از دستمزدی که پزشکان دریافت میکنند خود ان سرمایه هم باید سود داشته باشد و این سود اوری محدود به بخش خصوصی هم نیست در بخش دولتی نیز باید قوانین حاکم را شناخت و مورد استفاده قرار داد . سود اوری سرمایه در کار پزشکی رفته رفته نگاه برنامه نویسان و تصمیم گیران را تغییر خواهد داد . سلامت دیگر کاری تماما هزینه بر کاری که به نفع بخش های سود اور میتوان تعطیلش کرد یا تحقیرش نمود نخواهد بود پیغام سود مالی ای که از کار پزشکی به برنامه نویسان خواهد رسید در هر شرایطی موثرتر از اندرز های اخلاقی یا درخواست های اتشین خواهد بود . سود اوری سرمایه در کار پزشکی سرمایه های زیادی را به سمت سلامت سوق خواهد داد که با عث بهبود سلامت خواهد بود بعلاوه در یک جامعه مذهبی و اخلاقی قطعا عده زیادی از مردم اندوخته های خود با سودی کمتر از معمول در کار سلامت سرمایه گذاری خواهند کرد سرمایه گذاری در کار سلامت به عنوان اخلاقی ترین شیوه سرمایه گذاری جامعه پزشکی تعریف خواهد شد . پزشکان به جای دخالت در کار ساختمان و ... اندوخته های خود را برای دوران بازنشستگی، زمانی که کارایی کمتری خواهند داشت در کار پزشکی سرمایه گذاری خواهند کرد .و بعلاوه ممکن است سنت حسنه وقف بیمارستان و حمایت از هزینه های بیمارستانی هم که سال هاست دچار افت چشمگیری شده اند مجددا رونق پیدا کنند . شاید یکی از دلایل کاهش چشمگیر چنین کارهای نیکی در سال های اخیر هم همین بی ارزش شدن کار پزشکی باشد و قتی سرمایه در کار پزشکی هیچ ارزشی ندارد چرا باید سرمایه ای هنگفت را به کاری بی ارزش که سر وصدایی هم ندارد ،اختصاص داد ؟. جناب اقای وزیر در کار سلامت باز هم همان چشم ها هستند که بیمارند .این بار نه اب سیاه نه اب سفید که اب "عادت "اورده اند . بیهوده نیست که همه دست به دامان کسی شده اند که بهتر از هر کسی میداند چگونه "چشم ها را باید شست".

/ 0 نظر / 41 بازدید